Inschrijven

Wilt u zich inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk, neem dan telefonisch contact met ons op of vul onderstaand inschrijfformulier in. Onze assistente neemt dan contact met u op voor het plannen van een eerste afspraak. Wij adviseren om kinderen vanaf 2 jaar mee te nemen naar de praktijk voor de halfjaarlijkse controles.

Inschrijfformulier

Initialen*

Achternaam*

Voornaam*

Geslacht
ManVrouw

Emailadres*

Straat + Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Mobiel*

Is er sprake van een tandheelkundige klacht?*

Wanneer was uw laatste tandartsen bezoek?*